Mitigar los impactos del COVID-19: ¿Dónde están los ensayos de salud mental?

COVID-19 impulsó una rápida movilización de los servicios de salud y la ciencia médica frente a desafíos sin precedentes. Cuando surgió COVID-19 en 2020, la ciencia médica se entregó y se entregó rápidamente. Utilizando ensayos multicéntricos a gran escala, los investigadores en asociación con los servicios de salud establecieron la capacidad de intervenciones económicas y escalables (como los corticosteroides) para salvar vidas, y rápidamente mostraron la inutilidad de los medicamentos reutilizados respaldados de forma anecdótica (como la hidroxicloroquina). La eficacia de las vacunas se estableció rápidamente en los ensayos de fase 2 y 3, lo que brindó la confianza para implementar programas de vacunas exitosos.

Los ensayos han sido fundamentales para la respuesta a una pandemia mundial, pero la salud mental no ha sido parte de esta historia de éxito. En resumen, la comunidad de investigación en salud mental ha tenido éxito en describir la naturaleza del impacto de COVID-19, pero menos en generar soluciones y proporcionar datos de ensayos clínicos para establecer qué funciona para mitigar los impactos.

En el primer caso, se puede obtener una visión retrospectiva de los esfuerzos iniciales de la comunidad de salud mental en la planificación para la pandemia en evolución. En marzo de 2020, se publicó una revisión rápida importante en The Lancet.1 Brooks y sus colegas exploraron el impacto psicológico anticipado de COVID-19 (específicamente la alteración social que causarían el bloqueo, la infección y la cuarentena) y lo que se podría hacer para mitigar esto. Predijeron efectos negativos en la salud mental e hicieron amplias sugerencias para una respuesta de salud pública, incluida la identificación de las personas con mayor riesgo (como los trabajadores de la salud o las personas con enfermedades psiquiátricas preexistentes). Sobre la base de pruebas limitadas de los ensayos, los autores sugirieron algunas opciones terapéuticas para reducir estos efectos, como grupos de apoyo para personas que estaban en cuarentena en casa. Sin embargo, notaron una escasez de evidencia basada en juicios para informar la mitigación del impacto psicológico y no pudieron decir con confianza qué funcionaría. Dos documentos de posición de principios de la pandemia también destacaron las prioridades de investigación para comprender el impacto psicológico de la pandemia; 2, 3 estos formaron un punto de partida desde el cual coordinar y desplegar esfuerzos y recursos de investigación. En general, se reconoció la necesidad de reunir pruebas de lo que funciona para mitigar las enfermedades mentales, pero los artículos no ofrecieron un estímulo específico para ofrecer un programa de ensayos ambicioso. El énfasis en ambos documentos estaba en el mapeo de los efectos psicológicos y los mecanismos subyacentes.

Desde estas publicaciones iniciales, otros han observado un rápido crecimiento en la actividad entre la comunidad de investigación en salud mental, 4, 5 pero esta investigación se ha centrado más en describir el problema que en intervenir. Un artículo reflexivo de Demkowicz y sus colegas5 detalla una respuesta rápida pero fragmentada, refiriéndose al gran volumen de estudios de investigación con diseños de encuestas superpuestos que capturan datos cuantitativos sobre la depresión, la ansiedad y la soledad. Muchos de estos estudios han utilizado métodos de muestreo subóptimos4 o métodos analíticos que no tienen en cuenta los sesgos o los factores de confusión. Demkowicz y sus colegas hacen sugerencias importantes para mejorar la colaboración interinstitucional, pero hacen pocos comentarios sobre si la comunidad de investigadores ha ayudado a mitigar el impacto de COVID-19 o cómo. En concreto, apenas se mencionan los ensayos clínicos.

En términos de respuesta de salud física, el Reino Unido estuvo a la vanguardia de la evaluación rápida de tratamientos existentes o reutilizados. El ensayo de evaluación aleatoria de la terapia COVID-19 (RECOVERY) es el ejemplo más notable en el que el tiempo desde el diseño hasta la entrega de los ensayos se redujo de años a semanas. Los investigadores redactaron el protocolo RECOVERY el 10 de marzo de 2020, y los resultados se anunciaron para la dexametasona solo 98 días después, después de inscribir a más de 11 000 pacientes.6 A partir de entonces, el tratamiento de COVID-19 evolucionó rápidamente y las tasas de supervivencia se transformaron. En resumen, las pruebas que se completaron rápidamente salvaron vidas.

¿Cómo fue esto posible? El Reino Unido pudo realizar avances rápidos después de años de inversión estratégica en la infraestructura de investigación del Servicio Nacional de Salud (NHS) (incluidas las redes de investigación integrales). Al comienzo de la pandemia, se les pidió a los investigadores que detuvieran todas las investigaciones que no fueran de COVID-19 y dedicaran la infraestructura de investigación del NHS a comprender y combatir la pandemia. Se instituyó un proceso de priorización nacional (Programa COVID-19 del Instituto Nacional de Investigaciones en Salud en Salud Pública Urgente [UPH]). Para mayo de 2021, 98 estudios de UPH habían recibido apoyo tras un proceso de evaluación y escrutinio por parte de un comité especialmente constituido. El programa UPH respaldó principalmente la plataforma de ensayos RECOVERY, que ahora ha reclutado a más de 40000 participantes para ensayos de tratamientos físicos.6 Sorprendentemente, solo dos estudios de UPH se relacionan con la salud mental: nuestros propios ensayos (la activación conductual en el aislamiento social [BASIL ] ensayo7 y un ensayo de seguimiento BASIL + ISRCTN63034289), diseñado para evaluar intervenciones psicosociales breves para prevenir la depresión y la soledad en poblaciones susceptibles (una prioridad de investigación identificada por Holmes y colegas2 y O’Connor y colegas3). Se están llevando a cabo otros dos ambiciosos ensayos controlados aleatorios en el Reino Unido para abordar específicamente las necesidades de salud mental dentro del contexto de COVID-19: el ensayo de apoyo a padres e hijos a través de experiencias de encierro (también conocido como SPARKLE), que examina el uso de una aplicación de teléfono inteligente para padres para mitigar los impactos emocionales y conductuales del COVID-19 en las familias; 8 y el tratamiento de la ansiedad infantil en el contexto del ensayo COVID-19 (CoCAT), que evalúa una intervención en línea para niños con problemas de ansiedad durante las restricciones del COVID-19. Estos no fueron adoptados por el Programa UPH. La escasez de investigación psicosocial evaluativa refleja el desequilibrio global en los ensayos, entre los cuales la actividad de investigación se ha centrado en intervenciones farmacéuticas en lugar de soluciones conductuales o de salud pública para la pandemia.9 Sin embargo, hay ejemplos de conocimientos psicológicos y teoría conductual que se utilizan para diseñar e intervenciones de prueba destinadas a combatir la denominada vacilación frente a las vacunas.10

¿Qué hemos aprendido de la realización de ensayos de salud mental en la época del COVID-19? Primero, las pruebas pueden ser más eficientes. Con el apoyo del Programa UPH y con un proceso de aprobación facilitador, pudimos diseñar el ensayo BASIL y reclutar al primer participante en 11 semanas. 12 NHS Trusts se inscribieron para realizar la prueba BASIL. Para CoCAT, el tiempo desde la fecha de inicio del estudio hasta el primer reclutamiento fue de 14 semanas, con la participación de 19 NHS Trusts, y esto se debió principalmente a un proceso de aprobación eficiente. El enfoque y el proceso de aprobaciones de UPH proporcionan una lección importante para la entrega eficiente de ensayos en salud mental y no debemos descartar este modelo después de la pandemia.

En segundo lugar, los ensayos requieren grandes redes de colaboración en su diseño y ejecución. La fragmentación y duplicación de esfuerzos de la comunidad de investigación en salud mental durante el COVID-19 ahora se describe claramente, 5 y creemos que describir la naturaleza del problema a través de encuestas repetidas ha actuado en contra de la entrega colectiva de ensayos. Los pacientes y el público deben esperar que la colaboración, la coproducción y la priorización de la investigación proporcionen ensayos con toda la potencia. Una vez más, el ensayo RECOVERY muestra que este enfoque es posible, con 176 hospitales inscritos y reclutados en semanas, y una serie de incertidumbres del tratamiento se resolvieron rápidamente.6 A medida que se resolvió la incertidumbre de un tratamiento, un grupo de expertos independientes priorizó las preguntas adicionales. Especulamos que los donantes esperarán este nivel de colaboración, capacidad de respuesta y eficiencia en el futuro. También reflexionamos sobre la experiencia positiva reportada por los centros colaboradores de los ensayos CoCAT y BASIL. Al igual que con RECOVERY, para muchos médicos fue su primera experiencia de colaboración en ensayos. Al contribuir a la investigación intervencionista colaborativa, nos dijeron que se beneficiaron personal y profesionalmente.

COVID-19 tendrá efectos continuos y a largo plazo en la salud mental, y quedan muchas incógnitas. Para algunos problemas, la ampliación de los tratamientos existentes es una respuesta suficiente. Sin embargo, muchos problemas serán nuevos y exacerbarán las desigualdades en salud preexistentes; 5 éstas requerirán nuevas soluciones basadas en evidencia. Algunos de los impactos de COVID-19 estarán en sectores de la población para quienes se necesitan métodos de entrega innovadores (y no evaluados) (como eHealth) en entornos no relacionados con la salud mental, como las escuelas. Otros impactos están en la fuerza laboral del NHS, para quienes los problemas de estrés en el lugar de trabajo y lesiones morales requieren intervenciones y decisiones escalables sobre cuándo, cómo y si intervenir. Algunos problemas nuevos, como el largo COVID, requerirán una mayor integración de los modelos psicosociales de atención con los servicios de salud física. Cuando no hay evidencia disponible para informar la práctica y la política de salud mental, entonces los ensayos deben diseñarse rápidamente y entregarse a escala para determinar qué enfoques de tratamiento funcionan y descartar aquellos que son ineficaces. La salud mental siempre debe considerarse junto con la salud física, y esto se ha vuelto aún más urgente durante el COVID-19. Nuestra especialidad aún no ha entregado el equivalente a la prueba de RECUPERACIÓN y debemos reflexionar sobre por qué es así. Las encuestas son una respuesta necesaria, pero no una respuesta suficiente. Sugerimos que ahora es el momento de reequilibrar la actividad de investigación, pasando de describir la naturaleza del problema a intervenir y evaluar lo que funciona.

SiG, DE, SaG, EL, DMcM y CAC-G obtuvieron fondos y diseñaron los ensayos NIHR COVID-19 de activación conductual en aislamiento social (BASIL). BASIL está financiado por subvenciones del programa NIHR para investigación aplicada (número de subvención RP-PG-0217-20006). DE es miembro del comité que adopta y supervisa los estudios para el programa de estudios COVID-19 de salud pública urgente del NIHR. DMcM es un miembro independiente del comité directivo del ensayo Co-CAT, que está financiado por el Departamento de Salud y Atención Social (DHSC) y el programa de salud mental de Investigación e Innovación del Reino Unido (UKRI). JW es director del Bradford Institute for Health Research y director del NIHR Yorkshire and Humberside Applied Research Collaboration. Estuvo a cargo de la entrega de los estudios COVID-19 de salud pública urgente del NIHR (incluido el ensayo RECOVERY) en un fideicomiso hospitalario del NHS (Bradford Royal Infirmary y el Bradford Institute for Health Research). CC es investigador principal del ensayo CoCAT (financiado por el programa de salud mental DHSC y UKRI) y co-investigador del ensayo SPARKLE y del estudio Co-SPACE (ambos financiados por el modo de respuesta UKRI COVID-19).

Referencias

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https://doi.org/10.1016/S2468-2667(21)00096-7

Información del artículo

Historial de publicaciones

Publicado: 01 de junio de 2021

Identificación

DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00204-2

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